O manejo anestésico perioperatório para neurocirurgias em posições sentada, semissentada ou reclinada (também conhecida como 'lounging' ou 'beach chair') representa um desafio significativo e exige uma compreensão aprofundada dos riscos e benefícios associados. Essas posições são frequentemente empregadas para abordagens cirúrgicas de lesões localizadas na fossa craniana posterior, uma região anatômica complexa que inclui o tronco cerebral, o cerebelo e os nervos cranianos. A principal justificativa para a adoção dessas posições reside nas vantagens que elas podem oferecer ao cirurgião, como um campo operatório mais limpo devido à melhor drenagem de sangue e líquido cefalorraquidiano (LCR), e uma ergonomia aprimorada que facilita o acesso e a visualização das estruturas-alvo.
Para o anestesiologista brasileiro, o domínio dessas técnicas é fundamental, dada a crescente complexidade das neurocirurgias realizadas em nosso país. A posição sentada, por exemplo, permite uma excelente exposição da fossa posterior, mas carrega o risco inerente de complicações graves, como a embolia gasosa venosa (EGV). A EGV ocorre quando o ar atmosférico entra nas veias abertas no campo cirúrgico e viaja para o coração e, potencialmente, para a circulação pulmonar ou sistêmica. Este é um evento potencialmente fatal que requer monitoramento rigoroso e intervenção imediata. A monitorização transesofágica (ETE) e o doppler precordial são ferramentas essenciais para a detecção precoce de EGV, enquanto a manutenção de um balanço hídrico adequado e a pressão positiva expiratória final (PEEP) podem ajudar a mitigar o risco.
Além da EGV, outras preocupações anestésicas incluem a hipotensão ortostática, que pode levar à hipoperfusão cerebral e medular, especialmente em pacientes com doença cerebrovascular preexistente. A manutenção de uma pressão arterial média (PAM) adequada é crucial, e a titulação cuidadosa de vasopressores pode ser necessária. A flexão excessiva do pescoço, comum na posição sentada, pode comprometer o fluxo sanguíneo cerebral através da compressão das artérias vertebrais e carótidas, além de causar neuropatias por estiramento dos nervos do plexo braquial. A monitorização neurológica intraoperatória, como potenciais evocados somatossensoriais (PESS) e potenciais evocados motores (PEM), é frequentemente utilizada para detectar isquemia ou lesão nervosa precocemente.
A posição semissentada ou reclinada ('lounging' ou 'beach chair') oferece um meio-termo, proporcionando algumas das vantagens da posição sentada com um risco potencialmente menor de EGV e hipotensão. No entanto, os mesmos princípios de monitoramento e manejo aplicam-se, embora com menor intensidade. A comunicação contínua e eficaz entre a equipe cirúrgica e a equipe de anestesia é primordial para antecipar e gerenciar quaisquer complicações. A preparação pré-operatória deve incluir uma avaliação detalhada do paciente, com atenção especial à função cardiovascular e pulmonar, bem como à presença de shunts intracardíacos que poderiam exacerbar os efeitos de uma EGV. A escolha da posição deve ser sempre individualizada, baseada nas características do paciente, na patologia a ser tratada e na experiência da equipe cirúrgica e anestésica. A compreensão aprofundada da fisiologia e da farmacologia dos agentes anestésicos em pacientes neurocirúrgicos, combinada com uma vigilância constante, é a chave para garantir a segurança e o sucesso desses procedimentos complexos no contexto da medicina brasileira.
Fonte: Frontiers in Anesthesiology